【重要】柔道整復の施術における償還払いの取り扱いについて

ワールド保険協会は、柔道整復師の皆さまが健全な保険請求を行うためのサポートをしています。

保険者等が個々の患者の施術の必要性を合理的に認めた場合、保険者等は保険請求の適正化を目的とした新たな取り組みとして、特定の患者様に対する施術について受領委任の取り扱いを中止する場合があります。その際、当該患者様が保険者等に療養費を請求する「償還払い」という制度に変更されることをお知らせします。

1. 償還払いの変更対象となる患者さま
保険者等（健康保険組合など）は、以下のような状況に該当する患者さまに対し、償還払いへの変更通知を送付することがあります。
a.複数の施術所で同じ部位の施術を重複して受けている場合。
b.施術が長期かつ頻回にわたっている場合。
c.柔道整復師が、自分自身や家族、同僚などに施術を行っている場合。
d.保険者等からの施術内容に関する照会に、繰り返し回答しない場合。

まず先に保険者は、上記、当該患者及び当該患者に施術を行っている施術所の施術管理者に対して、

償還払い注意喚起通知が送付されます。

2. 償還払い変更通知を受け取った場合の対応
患者さまに「償還払い変更通知」が届いた場合、通知が到着した月の翌月以降にその患者さまへ行う施術については、受領委任の取り扱いを中止し、償還払いに変更する必要があります。
具体的な手続きは以下の通りです。
a. 施術料金の全額徴収: 患者さまから施術料金の全額を徴収してください。
b. 療養費支給申請書の交付: 療養費の請求に必要な申請書に、施術内容や証明を記載し、患者さまにお渡しください。
c. 施術所への通知がなくても、患者さまが償還払い変更通知を提示した場合は同様の対応が必要です。

3. 償還払いから受領委任への再開について
償還払いに変更となった患者さまについても、状況が改善されたと保険者等が判断した場合、受領委任の取り扱いが再開されることがあります。
再開の際は、保険者等から患者さま及び施術所の管理者に「受領委任の取扱い再開通知」が送付されます。通知に記載された再開月以降に行う施術は、再び受領委任の取り扱いとすることができます。

不明な点がありましたら、ワールド保険協会までお気軽にお問い合わせください。